(1 Голосов, Средний балл: 5,00 из 5)
Загрузка...

Городская противотуберкулезная больница

Место нахождения и юридический адрес: Кыргызская Республика г. Бишкек ул. Элебесова 211;   телефоны: 0 (312) 67-91-39; 0(312)67-91-83 http://gptb.312.kg/ Главный врач: Айдаралиев Кубанычбек Рысбекович Заслуженый врач Кыргызской Республики ГПТБ рассчитана на 250 коек. Структура ГПТБ: - 1 отделение для небациллярных (для не заразных форм ) больных и диагностических больных. Рассчитано на 75 коек. - 2 отделение для больных с рецидивами туб. Процесса( повторно болеющие )-41 коек. - 3 отделение для больных с хронической формой туберкулеза(50 коек) - 4 отделение для впервые выявленных туб. больных(75 коек) - Палата интенсивной терапии -9 коек(находится во втором отделении ГПТБ) - рентген кабинет,- физ. Кабинет;- функциональный кабинет (ЭКГ, УЗИ аппарат -нового типа) - лаборатория; Из 12 врачей: 6 имеют высшую квалификационную категорию, 1 врач первой квалификационной категории, 2 кандидата медицинских наук, главный врач - заслуженный врач КР и 5 отличников здравоохранения. Среди медицинских сестер высшую категорию имеют 16 человек, и первую квалификационную категорию 6 человек, 3 отличника здравоохранения. В ГПТБ ежегодно проходят стационарное лечение 1200-1300 больных. Из них 50- 55 % составляют впервые выявленные больные , 13-15 % с рецидивами, 15-20 % с хронической формой туберкулеза из которых с каждым годом наблюдается рост количества с устойчивой формой туберкулеза. После 2-3 х месячного противотуберкулезного лечения % абациллирования(прекращение бактерио выделение) составляет 80-90%. Фактическая стоимость лечения на одного больного в день - 45 сом; питание - 100 сом. Врачами ГПТБ проводятся консультация больных других стационаров г. Бишкек при подозрении на туберкулез и лечения туб. больных . Из вне приходящим гражданам ( кроме больных, находившихся на стационарном лечении в ГПТБ) проводятся платное обследования : УЗИ внутренних органов; Обзорная рентгенограмма легких; исследования крови. Коротко о туберкулезе: - Туберкулез инфекционное заболевание , вызываемое микобактериями , передается в основном воздушно-капельным путем.- Туберкулезная палочка - Кислотоустойчивая, спиртоустойчивая микобактерия, хорошо сохраняется в сыром, темном месте - в мире ежегодно регистрация новых случаев туберкулеза 9,4 млн. человек; ( из них сочетанные инфекции ТБ/ВИЧ-1,4 млн. человек;)- от туберкулеза ежегодно по всему миру умирают 1,9 млн. человек ( из них 520 тысяч от ТБ/ВИЧ)- Туберкулез поражает всех органов организма ( из них 82-85% органов дыхания)- Пути передачи: воздушно-капельный, контактный, алиментарный ( через не кипяченное молоко )- В Кыргызстане заболеваемость ТБ -100,9 на 100тысяч населения.- От туберкулеза смертность в КР -8,7 на 100 тысяч человек- С каждым годом увеличивается количество больных с устойчивой формой туберкулеза.- В настоящее время мешает снижение показателя заболеваемости и смертности : социально-экономическое состояния , ВИЧ, рост устойчивой формы ТБ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В конце XX столетия после длительного периода относительного благополучия значительно возросла заболеваемость туберкулезом, появились остро прогрессирующие формы его, напоминающие "скоротечную чахотку". Эта тенденция наблюдается как в России, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы, США и свидетельствует о низкой эффективности противотуберкулезных мер. В процессе повседневной работы врачи часто теряют настороженность в отношении туберкулеза, ошибочно считают его редким заболеванием и не применяют методы диагностики, направленные на выявление туберкулеза даже у больных с наличием характерных клинических проявлений. В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной Европы, в том числе в России. Рост заболеваемости обусловлен большим резервуаром инфекции, несвоевременным выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также эндогенная реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми микобактериями, являются причиной высокой смертности. Программа современной контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения смертности от туберкулеза. В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза. Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания. Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения. Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций: - систематическое накопление данных эпидемиологических исследований; - регулярное обобщение и оценка полученных данных; - быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов. Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются; инфицированность - число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина; заболеваемость - число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) - число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете, и смертность - число умерших от туберкулеза в течение календарного года. Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны. Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность. В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) (методами микроскопии/посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных. Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики. Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания. Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих кислотоустойчивые микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких. Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза. Туберкулез является "капельной" инфекцией, распространяющейся с капельками мокроты и бронхиальной слизи при кашле, чихании и даже громкой речи, поэтому наибольшая эпидемиологическая опасность имеется при непосредственном контакте с больным. Однако заражение может наступить при вдыхании пыли, пользовании загрязненными полотенцами, бельем или посудой. Наибольшую эпидемиологическую опасность бациллярные больные представляют для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза. Противотуберкулезная вакцинация у привитых детей вызывает иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ ребенка, кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза, развивающихся в результате первичного заражения (туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, обширных инфильтратов в легком с образованием первичной каверны). Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения микобактерии аэрогенным или элементарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7 -10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом. В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются неразмножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т.е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов. Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении - суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным. В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами. В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, а также в странах, ранее входивших в СССР. Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения . Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни. Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания. При проводившихся ранее массовых флюорографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены, или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию. Даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями. В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД. В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих. По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений. Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения. Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль. В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4 или 5 препаратов в течение первого этапа и 2 препаратов - в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращается до 6-8 мес, продолжительность первого этапа - 2 мес, второго этапа - 4 - 6 мес. Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2-3-х мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казе. \: -q некроза. Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает: - выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения кислотоустойчивых микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет направления таких больных на консультацию фтизиатра; - привлечение выявленных больных - бацилловыделителей к лечению в противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения; - когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения кислотоустойчивых микобактерий в процессе химиотерапии; - проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах химиотерапии; - применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления; - обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и других необходимых медикаментов. Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза. Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально-дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы. Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза. В этих группах должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению. Процесс диагностики туберкулеза Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз. Процесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети. В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.) Флюорография также ежегодно проводилась "обязательным контингентам", подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития, С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии. В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерий туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту. Три группы методов диагностики туберкулеза Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы. ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи. К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерий туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулино диагностика. ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д. ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям. Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и мало выраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина. По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фибрознокавернозный туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания. Клиническая картина туберкулеза В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные ("грудные") симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. "Грудные" симптомы - кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка. * Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса. У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу "скоротечной чахотки" (казеозной пневмонии), описанной еще в начале сголетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом. Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом. В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. Улиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза. Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность кислотоустойчивых микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения. Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерий туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний. Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста. В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2-3 мес. необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4-8 нед, что служит подтверждением диагноза. В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение кислотоустойчивых микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике. Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: КУМ (+) или КУМ (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды. Глобальное бремя туберкулеза Средняя Азия входит в число двадцати двух стран мира с высокими показателями заболеваемости туберкулезом. По данным зарубежных исследователей, каждый день, ежечасно от туберкулеза в мире умирает столько же человек, сколько гибнет при катастрофе самолета «Боинг 747». - Ежегодно от туберкулеза умирает 2-3 млн. человек, или 5000 ежедневно. - Около 1/3 населения инфицировано микобактериями туберкулеза. - Туберкулезом заболевают около 10% инфицированных, из них 5% в течение первых двух лет, 5% на протяжении всей жизни. Основные пути передачи туберкулеза 1. Аэрозольный - наиболее опасны аэрозольные частицы размеров 5 мкм, способные проникать в глубокие отделы легких. 2. … 3. Контактный. 95,7% впервые выявленных больных туберкулезом в России страдают туберкулезом органов дыхания. Один бациллярный за год может инфицировать более 10 человек. Риск инфицирования зависит от: - массивности бактериовыделения у больного; - времени контакта с больным; - близости контакта и объема помещения, в котором происходит контакт с бациллярным больным. Факторы риска заболевания туберкулезом - возраст, пол; - недостаточность питания; - сопутствующие заболевания (силикозы, диабет и т.д.); - генетическая предрасположенность; - отсутствие у инфицированного химиопрофилактики; - иммунный статус инфицированного. Образование аэрозоля при кашле, разговоре, пении Цель передачи инфекции Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculesis распространяется аэрогенным путем в составе аэрогенных частиц. В процессе подготовки материала для исследования создается повышенный риск образования аэрозолей с диаметром частиц от 1 до 5 мкм. Именно эти мельчайшие частицы являются основой «респирабельной» фазой аэрозоля, способной при дыхании проникать в легочные альвеолы и оседать в них, формируя очаг инфекции. Крупные респираторные ядра рассеиваются в пределах одного метра от своего источника. Мелкие частицы при высыхании превращаются в ядра частиц - разжижаются и переносятся воздушными потоками из вентиляционной системы. Ядра частиц и вдыхаемые частицы Ядра частиц: - меньше 3 микрона в диаметре; - незначительная тенденция к агрегации; - следуют за потоком воздуха внутри комнаты; - распространяются вдали от источника; - проникают через маску; - корь, туберкулез. Вдыхаемые частицы: - больше 3 микрона в диаметре; - возможность испарения до момента образования ядер частиц; - рассеиваются рядом с источником; - необходимо прикрыть нос ладонью; - не проникает через механические барьеры (ладонь, маска; - St, Str, пневмококки. Принято разделять два вида лекарственной устойчивости КУМ туберкулеза: - первичная (начальная) или ЛУ среди новых случаев. Эта устойчивость, выявленная у штаммов, выделенных от никогда ранее не лечившихся от туберкулеза (или лечившихся в течение менее одного месяца) больных до начала лечения. Распространенность устойчивости этого типа отражает уровень распространенности лекарственно устойчивых штаммов на данной территории. - вторичная (приобретенная), или ЛУ среди ранее леченых больных. Этот вид устойчивости развивается в результате неэффективной химиотерапии и характеризует эффективность противотуберкулезных программ. Туберкулез с множественно лекарственной устойчивостью возбудителя развивается в следствие инфицирования штаммами КУМ, устойчивыми к рифампицину, изонеазиду. - Труднее поддается лечению. - Пациенты остаются заразными более длительное время, а значит более опасны в эпидемиологическом плане. - Смертность больных мультирезистентными туберкулезами выше, чем при заболевании, обусловленным лекарственно чувствительным возбудителем. Характерной особенностью КУМ является наличие чрезвычайной устойчивости к внешним воздействиям гидрофобной клеточной стенки. Ее высокая гидрофобность в значительно степени обусловленная наличием остатков миколовых кислот в ее пептидогликолипидном слое. Род КУМ включает в себя около ста видов как патогенных, так и не патогенных. Большинство из представителей этого рода относятся к сапрофитным микроорганизмам, и лишь незначительное их число имеет клиническое значение. К патогенным видам относятся возбудители туберкулеза у человека и животных, а также возбудитель проказы. Остальные представители рода КУМ относятся либо к так называемым атипичным микобактериям, либо являются сапрофитами, которые широко распространены в природе. Атипичные микобактерии, классифицируемые как нетуберкулезные, вызывают в организме людей и животных те или иные патологические изменения, и по биологическим качествам и клинической значимости занимают среднее место между типичными КУМ туберкулеза и сапрофитными КУМ. Характерными особенностями КУМ туберкулеза являются: - способность к кислотоустойчивому окрашиванию (используется при специфической окраске диагностического материала при микроскопии); - устойчивость к кислотам и щелочам (используется при селективной обработке диагностического материала с целью, элиминации нетуберкулезной микрофлоры перед посевом); - длительный цикл развития. Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды - холоду, теплу, влаге, свету. Однако некоторые виды физического и химического воздействия приводят к гибели микобактерий. Основными методами выявления возбудителя туберкулеза являются традиционные микробиологические методы - микроскопия мазка и культуральные исследования (посев). Дополнительные методы выявления КУМ - ПЦР; - ИФА; - выявление измененных КУМ/L-форм и зернистых; - высокоспецифические автоматизированные системы; - жидкие питательные среды. Схема микробиологического исследования на туберкулез В республике Марий Эл В районах Республики Марий Эл Группы пациентов, подлежащих обследованию в первую очередь - с симптомами кашля более трех недель; - с субфибрильной температурой; - в состоянии пониженного питания; - с рентгенологическими изменениями в легких; - нетранспортабельные; - лица пенсионного возраста в сельской местности. Основные правила сбора мокроты - до начала антибиотикотерапии; - под контролем медицинского работника; - соблюдение кратности (трехкратно); - необходимое количество (3-5 мл); - утренняя порция мокроты; - одна и та же порция мокроты должна исследоваться в КДЛ и бактериологической лаборатории РПТД. Требования к контейнерам для сбора образцов мокроты - горлышко должно быть широким (примерно 35 мм в диаметре), что позволит пациенту откашлять в него мокроту без загрязнения внешней поверхности контейнера; - должен быть изготовлен из прочного материала, чтобы количество и качества собранной мокроты можно было оценить, не открывая крышки; - если контейнер многоразового использования, он должен быть изготовлен из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку; - должен быть изготовлен из материала, на который легко наносится и не стирается маркировка; - объем контейнера должен составлять 50 мл; - поверхность контейнера должна быть очищена от парафина, воска, масла. Срок хранения материала в холодильнике без добавления косервантов не должен превышать 72 часа. Как правильно собирать мокроту У больного с жалобами, подозрительными на туберкулез органов дыхания диагностическим материалами, позволяющими выявить возбудитель туберкулеза, при микроскопическом исследовании является мокрота. Для правильного сбора и направлении мокроты нужно помнить следующее: - Мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице в специально отведенном и изолированном месте. Медицинский работник должен быть в защитной маске и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. - Поток воздуха должен быть направлен от медработника к пациенту. Никогда не стойте перед кашляющим больным. - Для получения мокроты больной должен сделать несколько вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть. - Если нет мокроты, повторить через некоторое время. - Контейнер должен быть стерилен и открывать его можно при сплевывании мокроты. - После того, как мокрота попала в контейнер, надо плотно закрыть крышкой. - Номер пишется на боковой стенке контейнера. - Контейнер с мокротой можно перевозить в специальных плотно закрытых биксах. - Если вместо мокроты собрана слюна, то сбор мокроты необходимо повторить. - Мокроту собирают утром до утреннего туалета, курения, приема пищи. - Медицинский работник, участвующий в сборе мокроты, должен быть в респираторе, резиновых перчатках, резиновом фартуке. - Во избежание инфицирования бланков направлений и сопроводительных документов помещают их в чистый полиэтиленовый пакет. Правила работы с диагностическим материалом 1. Прием осуществляется в одноразовых масках, респираторах, перчатках. 2. Перед открытием контейнера наружную поверхность необходимо протереть тампоном, смоченным в дезинфицирующем средстве. 3. Продезинфицировать внутреннюю поверхность транспортировочного контейнера. 4. Аккуратно открыть крышку контейнера и проверить нет ли на поверхности флаконов следов протечки материалов. Нельзя использовать поврежденный флакон. 5. После работы с флаконами обеззаразить и уничтожить одноразовые перчатки и вымыть руки с мылом. Техника безопасности при работе с gs материалом Для защиты работников лаборатории от инфицирующих частиц необходима хорошая вентиляция, защитная одежда, маски. В лаборатории при микроскопическом исследовании основным источником образования инфицированных аэрозолей являются манипуляции по приготовлению мазков, которые готовят в вытяжном шкафу. Аэрозоли образуются в следующих манипуляциях: - при открывании флаконов с материалом (наиболее опасны), если между наружной стенкой горлышка флакона и внутренней поверхностью крышки находятся частицы высохшей мокроты; - при попытках фиксировать над горелкой невысохший, влажный мазок, что приводит к вскипанию и разбрызгиванию частичек материала; - при незамеченном в процессе работы попадании капель материала на рабочую поверхность и отсутствие последующей дезинфекции рабочей поверхности. Бактериоскопия и посев материала на элективные среды позволяет выявить среди групп риска (лица, страдающие кашлем с выделением мокроты, но считающие себя здоровыми, нетранспортабельные больные) от 0,25 до 7,6 больных туберкулезом из 1000 обследованн/ Клинико-лабораторная диагностика туберкулеза История лабораторной диагностики туберкулеза берет начало с середины 19 века. Первое гистологическое исследование было выполнено в 1852 году выдающимся хирургом Н.И. Пироговым. Он описал гигантские клетки, содержащиеся в туберкулезном бугорке ( многоядерные клетки Пирогова- Лангханса). Этиологическую лабораторную диагностику туберкулеза впервые осуществил немецкий бактериолог Роберт Кох в 1882 году, открывший возбудителя этого заболевания. Исследование кожной чувствительности к микобактериям туберкулеза было предложено австрийским паталогом и педиатром Клемане фон Пирке в 1907 г. Для проведения накожной пробы он использовал туберкулин Коха-препарат, содержащий антигенный материал микобактерий туберкулеза (Р. Кох получил в 1890 г. водно - глицериновую вытяжку туберкулезных культур, названную туберкулином и предложил использовать ее для лечения туберкулеза). В настоящее время для лабораторной диагностики туберкулеза применяется целый ряд информативных методов, так как по причине изменчивости возбудителя и патогенетических особенностей инфекционного процесса во многих случаях невозможно получить однозначное лабораторное заключение в результате применения только одного -двух методов. Все методы лабораторной диагностики туберкулеза можно разделить на специфические (этиологические) и неспецифические. Специфические методы лабораторной диагностики В свою очередь специфические методы исследований можно разделить на несколько групп. Бактериологические и молекулярно - генетические методы являются основным инструментом в лабораторной диагностике туберкулеза, они позволяют определить в организме больного присутствие возбудителей туберкулеза. Если бактериовыделение не удается выявить, а клинически исключить туберкулез не представляется возможным, могут быть использованы цитологические методы, с помощью которых можно обнаружить специфические туберкулезные изменения (элементы гранулемы). С помощью иммунологических методов можно оценить реакцию иммунной системы на микобактериальные антигены и определить уровень специфических антимикобактериальных антител, что в комплексе с результатами других исследований является важной диагностической информацией. Например, при обследовании детей наиболее информативными являются иммунологические методы (реакция Пирке, проба Манту, определение специфических антимикобактериальных антител методом И.Ф.А.). Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза делятся на 4 группы: 1. бактериологические методы: - бактериоскопия; - посев на питательные среды. 2. молекулярно-генетические методы. 3. цитогистологические методы: - исследование мокроты и бронхоскопического материала; - исследование соскобов стенки свища при туберкулезных поражениях различной локализации. 4. иммунологические методы: - туберкулинодиагностика; - методы определения специфических антител к микобактериям туберкулеза (анти-МБТ); - комплексная иммунодиагностика туберкулеза. Бактериологические методы выявления становятся сейчас наиболее значимыми. Посев на питательные среды Данные культуральных исследований более информативны, чем бактериоскопических методов, но получить ответ о наличии возбудителя туберкулеза можно лишь через несколько недель. Посев мокроты на классические элективные среды (Левенштайна Иенсена и др.) входит в перечень методов, выполняемых бактериологическими лабораториями. Рост первых колоний отмечают через 4-8 недель, а идентификация микобактерий требует еще дополнительного времени. Молекулярно-генетические методы Применение молекулярно-генетических методов для определения микобактерий в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов микобактерий, отличающихся замедленным ростом. Молекулярно- генетические методы имеют неоспоримое преимущество над культуральными в случаях, когда в образце содержатся нежизнеспособные или некультивируемые микобактерий. Наиболее перспективным для применения в практических лабораториях оказался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию микобактерий туберкулеза в клинических образцах в течение 48 часов. Цитогистологические методы Главная задача цитогистологических методов в лабораторной диагностике туберкулеза - это обнаружение специфических туберкулезных изменений (элементов гранулемы). В зависимости от локализации специфического процесса по возможности проводится пункция пораженного органа или ткани с последующим цитогистологическим исследованием. Исследование мокроты и бронхоскопического материала У больных туберкулезом, как и хроническими воспалительными заболеваниями легких, можно встретить в мокроте комплексы эпителиальных клеток, потерявших характерную для выстилки бронха морфологию. Часть из них может образовывать ассоциации с атипическими клетками. Можно увидеть в мокроте гигантские клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки. Иммунологические методы Туберкулинодиагностика используется при первичной диагностике туберкулеза и оценке активности процесса, представляет собой определение реакции организма на внутрикожное введение туберкулина. Основным методом диагностики туберкулеза у детей является массовая туберкулинодиагностика. Среди всех, впервые взятых на учет, ежегодно не менее 77% больных детей выявляется с помощью туберкулиновых проб. Методы определения специфических антител к микобактериям туберкулеза ( анти-МВТ). Методами ИФА определяют иммуноглобулины класса Джи , специфичные к антигенам микобактерий туберкулеза. Бактериоскопия Преимущество бактериоскопии заключается в быстром получении результата и относительной простоте исследования. Стандартной методикой является окраска препаратов по Цилю-Нильсону, карболфуксином с последующей микроскопией, Препараты мокроты для бактериоскопического исследования, приготовленные ан предметном стекле, высушивают, фиксируют над пламеней горелки, затем окрашивают. Приготовление мазков для микроскопического исследования Все манипуляции должны быть стандартизированы. Подготовка прозрачных стекол: необходимо использовать только новые - отмытые и обезжиренные в спирте или смеси Никифорова стекла. Стекла, на которых были обнаружены КУМ, сохраняются в лаборатории в течение года, а затем подлежат обязательному уничтожению и не должны использоваться повторно. Приготовление мазков из нативного материала При приготовлении мазков наиболее удобно пользоваться деревянной палочкой. Из различных участков образца мокроты выбирают два-три наиболее плотных комочка, переносят их на стекла. Приготовленные мазки высуживают при комнатной температуре в вытяжном шкафу на специальных лотках. Пределы метода световой микроскопии при окраске мазков по Цилю-Нильсону позволяет выявить КУМ при их содержании порядка 5000-10000 и более микробных клеток в 1 мл мокроты, что характерно для больных с прогрессирующими формами процесса. Больные с малыми формами заболевания без диструкции легочной ткани выделяют значительно меньшее количество КУМ, что может быть ниже предела обнаружения методом микроскопического исследования. Чувствительность этого метода можно повысить, используя кратность исследования пациента (трехкратно). Окраска мазков по Цилю-Нильсону 1. Высушенный при комнатной температуре мазок зафиксировать над пламенем спиртовки. 2. На зафиксированный мазок наложить фильтровальную бумагу, смочить карболовым фуксином и нагреть над спиртовкой до появления паров. Оставить на рельсах на 5 минут. 3. Фильтровальную бумагу убрать пинцетом в банку с дезинфектантом. 4. Мазок промыть дистиллированной водой. 5. Обесцветить 25% серной кислотой или 3% соленокислым спиртом - 3 минуты. 6. Смыть водой. 7. Окрасить мазок 0,3% раствором метиленовой сини - 1 минута. 8. Смыть водой. 9. Мазок высушить. При исследовании мазков по Цилю-Нельсону следует избегать: 1. приготовления толстых мазков мокроты; 2. фиксации плохо высушенных мазков; 3. недостаточной фиксации; 4. обжигания препарата при длительной фиксации. Эта методика должна выполнятся в условиях клинических лабораторий, начиная с уровня поликлиники, входит в поликлинический и клинический минимум обследования пациента, страдающего кашлем с мокротой (трехкратное микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза). Бактериоскопия мокроты должна проводится и больным хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящих путей, а также работникам неблагоприятных по туберкулезу животноводческих хозяйств. При обнаружении в мазке в одном поле зрения пяти и более микобактерии вероятность получения положительного результата посева материала на питательные среды значительно возрастает. Метод микроскопического исследования кислотоустойчивых мазков с окраской по Цилю-Нильсону позволяет быстро получить результаты, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Частота выявлений микобактерии у больных туберкулезом при микроскопии мокроты составляет по данным разных авторов от 48 до 78%. При этом сравнение данных микроскопических исследований с данными культуральных исследований показывает, что доля ложноположительных результатов составляет до 6%. Приготовление растворов для метода по Цилю-Нильсону: Раствор 1. Насыщенный спиртовый раствор фуксина (3%) - растереть в ступке 0,3 г основного фуксина с 2-3 каплями глицерина, добавить по каплям 10 мл 96? этилового спирта. Добиться полного растворения фуксина. Раствор 2. Рабочий раствор фенола (5% водный раствор) - расплавить 5 г кристаллического фенола на водяной бане или в термостате (температура плавления фенола 41? С). Зав.лабораторией: Абдиманап кызы Адиля br /

6 идей о “Городская противотуберкулезная больница

  1. улан

    В токтогуле в противотуберкулезной больнице всегда требуют деньги якобы по причине того что нет лекарств покупайте сами и у них же, когда же в конце концов бесплатное станет бесплатным

  2. Пользователь

    Сейчас для больницы выделили деньги для ремонта. Делают наружную отделку, поменяли двери на входе. Купили для кухни новую плиту, на прачечной уже находится несколько новых стиральных машин для стирки белья больных. Также заказали новые кровати для больных, по сравнению с предыдущими годами в больнице уже начался сдвиг в лучшую сторону. Улучшились условия больных. Одно хочу отметить, что мед персонал далеко не молодой, хотелось бы, чтобы там работало много молодых специалистов, так как у них активность выше чем у пенсионеров/

  3. Leha

    Просто специалисты нормальные уехали, которые могли бы эти гранты потратить с пользой для людей, а не для себя лично. Вот и все. Теперь же здравоохранение такое: прежде чем войти в кабинет врача, ты должен вперед руку протянуть с деньгами. И за твои деньги этот врач, по большей части, тебя не вылечит. Хотя бы потому, чтоюы ты и дальше приходил к этому врачу и приносил ему деньги. А только создаст видимость бурной заботы о твоем здоровье. То же самое происходит и в минздраве. За деньги, которые дают доноры, создается лишь видимость реформ. Ну, а если у нас вдруг за эти деньги вылечат всех этих туберкулезников и значительно уменьшится число наркоманов и СПИДоносцев, благодаря усилиям врачей, то просто не на что у международных организаций будет просить миллионы долларов. А так – чем больше больных туберкулезом, СПИДом и т.д., тем больше денег осядет в карманах грантополучателей…

  4. Виолетта

    Никто сегодня не знает ответа на вопрос, куда пошли и какую пользу принесли стране изъятые деньги семьи Бакиевых. И на что уходит гуманитарная помощь. Средства выделяются стране на конкретные цели, но почему-то подвижек практически не видно. Возьмем хотя бы ситуацию в нашем многострадальном здравоохранении. С 2003 года МНПО «Глобальный фонд по борьбе с ВИЧ-СПИДом, туберкулезом и малярией» для улучшения санитарно-эпидемиологической обстановки на безвозмездной основе предоставила Кыргызстану финансовую помощь на сумму 54 млн. долларов. Кроме того, правительство страны добилось от указанного фонда одобрения дополнительных грантов на сумму около 80 млн. долларов, которые будут выделены Кыргызстану на поэтапной основе в течение последующих лет.

    Но особой пользы от выделенных грантов нет

  5. Виолетта

    ​Здание, которое я вижу на фотографии — ужасно! Его ведь надо ремонтировать, но ремонт не делался уже более пятнадцать лет. Интересно, выделяются ли деньги от государства на ремонт здания и если даже и выделяются, то кому в карман. Кто за этим следит? Почему общественность этим не интересуется?

  6. Виолетта

    Здравствуйте, общественности интересно куда уходят деньги на содержания больных. Условия вашей больницы дают больше риска заболеть, ежели вылечиться.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.


*